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Questionnaire santé
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Nom :
Raison(s) de consultation :
État de santé actuel :
Médicaments/produits naturels :
Douleurs (si applicable) :
Localisation(s) :
Type de douleur (ex. : pincement, brûlure, irradiation, élancement, étirement, etc.) :
Mouvement(s) ou position(s) limitante(s) :
Ce qui aide à soulager ma douleur :
Avez-vous déjà eu une de ces conditions de santé?
Problème cardiaque/intervention au cœur quelconque
Oui
Non
Douleur à la poitrine à l’effort ou au repos
Oui
Non
Problème d’étourdissements ou de nausées causant des pertes d’équilibre
Oui
Non
Accident vasculaire cérébral
Oui
Non
Cancer
Oui
Non
Grossesse(s)
Oui
Non
Blessure(s) ou opération(s) d’ordre musculosquelettique
Oui
Non
Autre(s)
Emploi :
Temps assis en lien avec le travail :
Activité(s) physique(s) pratiquée(s) actuellement:
Type d'activité
Fréquence de pratique dans une semaine typique
Intensité ressentie à l’effort (légère,modérée, élevée)
Durée de l’activité
Vos objectifs :
Comment avez-vous entendu parler de la clinique? (Nom du référent si applicable)
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