Fiche santé pré-inscription

Ateliers Exercice et cancer

Nom :*

Courriel :*

Téléphone :*

Adresse :*

Ville :*

Code postal :*

Type de cancer et date du diagnostic :*

Traitements suivis :

Effets secondaires ressentis à ce jour :

Où êtes-vous situé dans votre plan de traitement?

Autres conditions de santé à prendre en considération :

Vous êtes-vous déjà blessés, ou avez-vous des douleurs qui durent depuis plus longtemps que votre diagnostic? Si oui, veuillez décrire leur localisation ainsi que le moment où vous les ressentez en général (constant, au lever, lors du maintien d’une posture X pour un certain temps, etc.) :

Quel(s) type(s) d’activité physique pratiquez-vous actuellement, à quelle fréquence et pour combien de temps dans une semaine typique?

Pratiquiez-vous déjà de l’activité physique avant votre diagnostic? Si oui, veuillez décrire le type ainsi que le temps de pratique dans une semaine typique.

Êtes-vous limités par des douleurs ou d’autres effets secondaires de vos traitements dans la réalisation de vos activités de la vie quotidienne? Si oui, quelles activités sont actuellement difficile à réaliser pour vous?

Y a-t-il des mouvements qui ne sont pas accessibles pour vous? (Ex. : lever les bras au-dessus de la tête, vous mettre à genou, monter les escalier)

Dans quel but souhaitez-vous modifier votre pratique d’activité physique actuelle?

Prévoyez-vous un retour au travail prochainement?

Oui

Non